疼痛也有区别

　　疼痛也分很多种，引起疼痛的原因有哪些？疼痛是伴随真实或潜在性组织损伤或者根据这种损伤所描述的1种不愉快的感觉和情感体验。

　　一提到疼痛就会涉及许多术语。这些不同术语的意义和内涵可能差别很大。一些作者把“疼痛”看作是1种刺激，一些作者把它看作是1种东西，还有一些作者把它看作是1种反应。这种缺乏一致性的用法导致了交流上的困难。正如Merskey所指出的那样，如果就疼痛术语的技术意义和用法取得一定的共识，对于交流可提供最大的方便和帮助（1）。基于此种看法，我们根据两次出版的国际疼痛研究学会（IASP）慢性疼痛分类对疼痛学领域的常用术语进行了定义，以避免其被混淆应用。

　　疼痛疼痛是伴随真实或潜在性组织损伤或者根据这种损伤所描述的1种不愉快的感觉和情感体验。

　　疼痛，急性/疼痛，慢性IASP的疼痛术语表中不包括急性疼痛、慢性疼痛、复发性疼痛和癌痛的定义。但是笔者认为，弄清这些术语非常重要，因为它们在文献中被普遍应用。

　　传统上认为，急、慢性疼痛的区别在于：自疼痛发作起包括若干时间间隔在内的单个连续时间段，这个时间段通常代表急性疼痛发作的时间或急性疼痛转变成慢性疼痛的转折点。判断慢性疼痛的2个最常用时间标准是疼痛出现后3个月和6个月；但是，对急、慢性疼痛的这些区分方式是武断的。

　　判定慢性疼痛的另1种标准是“疼痛的持续时间超出了预期的愈合时间”。此标准相对较少受时间的约束，因为即使疼痛的持续时间相对较短，根据该标准仍可将该疼痛判定为慢性疼痛。遗憾的是，愈合所需的时间却难以确定。

　　一些人认为，在同时存在病理学过程的情况下，长期持续的疼痛应被看作是1种长期的急性疼痛状态。在此种情况下，治疗应针对潜在的病理学过程。这并非支持笛卡尔将精神和肉体相区别的疼痛观点。正如IASP关于疼痛的定义所清楚论述的那样：任何疼痛（急性疼痛或慢性疼痛），无论是否存在明确的组织损伤，均为1种不愉快的体验，并且受各种认知、情感和环境因素的内在影响。笔者认为，心理因素在慢性疼痛中的作用通常比在急性疼痛中的作用更大。

　　笔者认为，对于急、慢性疼痛应从2个方面进行定义：时间方面和躯体病理学变化方面。附图以图解的形式描述了急、慢性疼痛的二维概念。根据这个观点，任何位于斜线以上的患者（疼痛持续时间短或躯体病理学改变明显）均为急性疼痛，而位于斜线以下的患者（躯体病理学改变不明显或疼痛持续时间长）均为慢性疼痛。根据附图所表达的观点可得出急性疼痛和慢性疼痛的如下定义。

　　急性疼痛（acute pain）是由躯体组织损伤和局部组织损伤部位的伤害性感受器被激活而引起的疼痛。局部损伤不仅可改变伤害性感受器及其中枢联系的反应特征，而且还可改变局部自主神经系统的反应特征。一般来讲，急性疼痛状态的持续时间相对有限，通常在潜在性病理学改变解除后自行消退。这种疼痛常常是人们求医的1个原因，见于创伤后、外科手术治疗后和一些疾病。

　　慢性疼痛（chronic pain）通常是由损伤所引起，但可被在发病机理和躯体上与原发病因相去甚远的因素长期维持。慢性疼痛的持续时间长，其所伴有的不明显基础病理学改变无法解释疼痛的存在和/或疼痛的严重程度。这种疼痛促使患者频繁求医，但是很少能够得到有效地治疗。由于疼痛持续存在，所以环境和情感因素最终可与组织损伤发生相互作用，从而导致疼痛和疾病行为的持续存在。正如经验（尤其是生命早年的经验）可改进大脑一样，大脑亦可改变对伤害性信息的处理方式，减少或增强其对主观认知的影响。

　　癌痛与癌症有关的疼痛包括：与疾病进展有关的疼痛和与治疗有关的疼痛。虽然一些人主张将与肿瘤疾病有关的疼痛单独列为一类，但是笔者认为癌痛应属于附图中所描述的急、慢性疼痛分类。另外，与癌症有关的疼痛可能具有多种病因，包括：疾病的进展、治疗（例如放射治疗所致的神经病性疼痛）和并发疾病（例如关节炎）等。无论与癌症有关的疼痛是源自疾病的进展、治疗或并发疾病，它要么表现为急性疼痛，要么表现为慢性疼痛。因此，笔者不主张将癌痛单独列为与急、慢性疼痛不同的一类。

　　复发性疼痛（recurrent pain）复发性疼痛是呈阵发性或间断性发作的疼痛，每次疼痛发作的持续时间相对较短，但在相当长的时期内反复发作。笔者根据时间和病理学改变2个方面综合区分急、慢性疼痛的方法不适用于复发性疼痛，例如偏头痛、三叉神经痛、镰状细胞危象等。就复发性疼痛来讲，患者可经受阵发性的疼痛发作，间或存在一些完全无痛的间歇期。虽然复发性疼痛看起来象是急性疼痛，因为每次疼痛发作的持续时间很短（例如镰状细胞危象），但是许多复发性疼痛疾病（例如偏头痛）的病理生理学机制目前尚不清楚。以复发性急性疼痛为特征的疼痛综合征通常既有急性疼痛的特点又有慢性疼痛的特点。但是这些疼痛综合征随着时间迁延的事实表明，除了躯体病理学因素以外，心理社会因素和行为因素亦可能是患者疾病行为的主要决定因素。

　　一过性疼痛（transient pain）一过性疼痛是指在无任何明显局部组织损伤的情况下由伤害性感受器激活所引起的疼痛。这种疼痛在人们的日常生活中普遍存在，很少有患者因此而求医。在临床上，这种疼痛仅见于伴发性疼痛（incidental pain）或操作性疼痛（procedural pain），例如在静脉穿刺或免疫注射时。一旦刺激被解除，这种疼痛也就随之消失。

　　成瘾（addiction）成瘾是1种精神药物滥用的行为方式，其特征是无法抵制的用药行为（强迫性用药）、觅药行为和高复发倾向。强迫性用药可在躯体、心理和社会等方面对用药者产生危害，尽管存在这种危害，但是用药者仍继续用药（亦见“躯体依赖性”部分）。

　　异常性疼痛（allodynia）是指由在正常情况下不能引起疼痛的刺激所引起的1种疼痛。

　　痛觉缺失（analgesia）对正常可引起疼痛的刺激丧失自发性疼痛主诉或疼痛行为的情况。此术语表明1个明确的刺激有1个明确的反应。痛觉缺失反应（analgesic response）在动物和人均可得到验证。

　　痛性感觉缺失（anesthesia dolorosa）是指在感觉缺失区出现的自发性疼痛。

　　中枢性疼痛（central pain）由中枢神经系统原发性损害或功能障碍所引起或导致的疼痛。

　　中枢敏感化作用（central sensitization）指脊髓神经元的兴奋性和反应性增加的状态。

　　复杂性局部疼痛综合征Ⅰ型（complex regional pain syndrome typeⅠ）［过去称作反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy）］该综合征通常是在遭受初始的伤害性事件后发生，不局限于单一周围神经的分布区，并与激发事件明显不相称，伴随一些部位的水肿、皮肤血流改变、疼痛区的发汗异常、异常性疼痛或痛觉过敏。

　　复杂性局部疼痛综合征Ⅱ型（complex regional pain syndrome typeⅡ）［过去称作灼痛（causalgia）］该综合征表现为创伤性神经损伤后发生的持续性烧灼样痛、异常性疼痛和痛觉过敏，并常常伴有血管运动功能异常和随后的营养功能改变。

　　成本-效益分析（cost-benefit analysis）是1种对治疗成本和治疗效果进行评估的方法，是以统一的单位（通常是货币单位）来衡量。对衡量单位的这种标准化具有1个优点，因为它允许研究人员对不同的治疗方案进行比较。另一方面，要将治疗效果转化为货币单位也并非总是可行的。通过在相同人数的患者人群（分母）中比较不同治疗方法的改善率（例如重返工作岗位），估算支出/产出比是可能的。

　　费用-效益分析（cost-effectiveness analysis）对治疗结果的评价需要1种非货币的标准，例如生存率或重返工作岗位率。1种治疗手段如果符合下述情况之一就可认为其具有良好的费用-效益：①在同样治疗费用的情况下比另1种治疗方法更加有效；②与另1种治疗方法相比较，治疗效应至少相同，但费用更少；③与另1种治疗方法相比较，费用更高、效应更好，但获得的效益超过增加的费用；④与另1种治疗方法相比较，效应低、费用低，但另1种治疗方法增加的效益抵不上增加的费用。

　　失能（disability）是指人以正常方式或在正常范围内完成某一活动（例如登楼梯、举东西、打电话等）的能力受限或丧失。这是1个以任务为基础的概念，涉及个体和环境。失能在本质上是1个社会术语或分类，而不是1个医学术语或分类。只有在患者经过恰当的治疗和康复、达到最大的医学改善后，才可确定患者失能的程度。

　　触物感痛（dysesthesia）是1种不愉快的异常感觉，可以是自发性的或诱发性的。

　　痛觉过敏（hyperalgesia）对正常疼痛刺激的反应增强。

　　感觉过敏（hyperesthesia）对刺激的敏感性增强（不包括特殊感觉）。

　　痛觉过度（hyperpathia）：是1种疼痛综合征，特征是对刺激（尤其是重复刺激）的反应增强，并伴有阈值的增高。

　　痛觉减退（hypoalgesia）正常疼痛刺激所引起的疼痛强度减弱。

　　疑病（hypochondriasis）虽然已被排除患有严重疾病，但是患者仍抱有“躯体内的感觉和恐惧是严重疾病的表现”的极端偏见。

　　功能障碍（impairment）指任何可量化的心理、生理或解剖的结构或功能失用或异常。它不等同于失能。功能障碍与失能的关系就象疾病（disease）与病态（illness）一样。

　　装病（malingering）指为获得1种具体的外在利益而有意识地或故意地假装患有某种疾病或某种损伤、或对所患疾病或损伤的影响进行夸大。通常是由获得金钱赔偿、避免工作或获得药物等外在动机所驱使。

　　最大医学改善（maximum medical improvement）是1种即使再采用其他医学治疗也不能进一步改善功能的状态。

　　多学科（学科间）疼痛治疗中心［multidisciplinary（interdisciplinary）pain center］是1个由卫生保健专业人士、基础科学家和应用科学家所组成的、面向急慢性疼痛患者的研究、教学和医疗机构。它包括多个专业的卫生保健专业人士，例如内科医师（physician）、心理学家（psychologist）、护士、物理治疗学家（physical therapists）、职业治疗学家（occupational therapists）及其他专业的卫生保健提供者（health care provider），可提供多种治疗方案。这些中心可对患者提供评估和治疗，并常常附属于较大的卫生科学机构。

　　神经痛（neuralgia）是指1根神经或多根神经分布区的疼痛。

　　神经炎（neuritis）是指1根神经或多根神经的炎症。

　　神经源性疼痛（neurogenic pain）是指由周围神经系统或中枢神经系统的原发性损害、功能异常或一过性功能紊乱所诱发的或引起的疼痛。

　　神经病性疼痛（neuropathic pain）是指由神经系统的原发性损害或功能异常所诱发的或引起的疼痛。

　　神经病（neuropathy）是指神经的功能紊乱或病理学改变：累及单一神经的称为单神经病（mononeuropathy）；累及数根神经的称为多元单神经病（mononeuropathy multiplex）；如果受累神经弥散且为两侧则称为多发性神经病（polyneuropathy）。

　　Nocebo：是指无毒、无害药物治疗或处置所诱发的负面治疗作用。

　　伤害性感受器（nociceptor）是1种对组织损伤或对长时间存在可引起组织损伤的刺激具有特异敏感性的感受器。

　　伤害性感受（nociception）热能、机械能或临床所用能量（clinical energy）作用于特殊神经末梢而激发的神经感觉换能活动。这些相关神经可将组织损伤的信息传递至中枢神经系统。

　　伤害性刺激（noxious stimulus）是指可激活组织损伤性感受器的刺激。

　　疼痛行为（pain behavior）旁观者所能理解的、可表明患者正在遭受疼痛和痛苦的语言性或非语言性行为。这些行为包括言语主诉、面部表情、异常姿势或步态、使用假肢装置、避免活动、公开的表达以及对疼痛、忧伤和痛苦的语言性和非语言性主诉。

　　疼痛门诊（pain clinic）是1种专门对疼痛问题患者进行诊断和治疗的机构，它可能专门从事与特殊诊断和躯体特殊部位疼痛有关的医疗活动。

　　疼痛缓解（pain relief）是指治疗后患者主诉疼痛减轻。它不要求个体对伤害性刺激的反应减弱，也不是痛觉缺失的同义词。该术语仅适用于人类。

　　痛阈（pain threshold）可感觉到疼痛的最小刺激强度。在心理物理学（psychophysics）上，痛阈被定义为患者有50%机会感觉到疼痛时的刺激强度。

　　疼痛耐受限（pain tolerance level）个体能够耐受的最大伤害性刺激强度。

　　疼痛敏感范围（pain sensitivity range）是指痛阈和疼痛耐受限之间的范围。

　　感觉异常（paresthesia）是指1种异常的感觉，可以是自发性的或诱发性的。

　　周围神经源性疼痛（peripheral neurogenic pain）是指由周围神经系统的原发性损害、功能异常或一过性功能紊乱所诱发的或引起的疼痛。

　　躯体依赖（physical dependence）是1种药物（例如阿片类药物）的药理学特性，其特征为突然停药或使用拮抗药后出现戒断综合征（abstinence syndrome）。它并不是指异常的心理状态、行为或成瘾。

　　安慰剂（placebo）是指作为治疗措施应用的无治疗作用的药物或治疗方法。在检验1种治疗手段的有效性时，它常常被用来控制患者对疗效的期望效应。

　　安慰剂效应（placebo effect）是指采用安慰剂或安慰性疗法所取得的通常仅在采用有效治疗方法的情况下才能取得的阳性疗效。

　　神经的可塑性（plasticity，neural）伤害性刺激的传入可导致神经结构和功能的改变，从而改变感知过程和促使慢性疼痛形成。

　　假性成瘾（pseudoaddiction）是指观察者在遭受严重疼痛且未得到足够药物治疗的患者或在未得到其他有效疼痛治疗的患者观察到的觅药行为。虽然这些患者表现出获取阿片类药物的强烈欲望，但是这种强烈欲望反映的是患者想缓解疼痛的需要而不是药物的成瘾性。假性成瘾行为与真性成瘾行为不同，因为在被给予更大剂量的阿片类药物时：①假性成瘾患者不是以获得持续性镇静或欣快感的方式使用这些药物；②患者的功能情况不是恶化而是改善；③这些药物是按处方使用而不是毫无控制地过量使用。

　　精神性疼痛（psychogenic pain）疼痛主诉主要归因于心理因素，通常无任何可用来解释疼痛的客观躯体病理学变化。这个术语通常是贬义的。它常常具有笛卡尔二元论（cartesian dualism）的观点，通常不是1个描述患者的有效方法。

　　康复（rehabilitation）根据患者功能障碍的程度，使个体的躯体功能和精神功能恢复至最佳状态。

　　残余功能（residual functional capacity）是指在对相关功能障碍进行康复治疗后或在疾病获得最大医学改善时，患者从事具体社会活动和工作相关性躯体和精神活动的能力。

　　症状夸大（symptom magnification）为使旁观者相信自己的确正在遭受某种程度的疼痛，患者有意识地或无意识地夸大症状的严重性。症状夸大与装病不同，因为它不是患者为了取得1种正面结果（例如继发利益），例如金钱赔偿，而采取的行为。

　　痛苦（suffering）对疼痛的躯体成分或情感成分产生的无法控制、无助、绝望、无法忍受和永无尽头的感觉反应。痛苦是对个体自我概念（self-concept）、自我识别（self-identify）和完整性（integrity）的威胁。

　　耐受（tolerance）是指个体为维持满意疗效需要增加精神活性药物剂量的1种生理状态。

　　发条拧紧现象（wind-up），第2痛觉（second pain）是指由C纤维介导的缓慢时间性疼痛总和。以低于1次/3s的频率反复给予伤害性刺激可使个体感到疼痛强度逐渐增加。

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