把内切的眼睑下至拆了

　　眼睑缺损修复术的准备有哪些？眼睑缺损修复术，对于某个特定的眼睑缺损病例，可能能用多种手术方案来进行修复或重建，应根据患者的年龄，眼睑的特征，缺损的大小、深度和与睑缘的关系，以及医生个人的经验和喜好来选择和设计手术的方案。那么，眼睑缺损修复术的准备有哪些？

　　眼睑缺损修复术的准备

　　1、眼睑缺损修复术，术前还应进行全身检查，如血、尿常规、血糖、心电图，生命体征等。如手术患儿较小，手术需全麻进行，手术当日应空腹，禁食水，以免术中呕吐物呛如气管，引起窒息。

　　2、眼睑缺损修复术，术前如有条件，可进行视功能训练，以达到一定范围的融合和立体视功能。

　　3、为做好眼睑缺损修复术，避免不应有的意外，预定手术后，双眼需点抗菌素眼药水直至手术当日。

　　4、手术患者如为女性，应避开经期。

　　眼睑缺损修复术的并发症

　　1、术后虽有不同程度眼眶肿胀、疼痛等现象，但随着加压包扎撤除逐渐消退。

　　2、感染及化脓。

　　3、会有上睑下垂、眼睑凹陷等风险。

　　眼睑缺损的修复

　　1　定义

　　眼睑的全层缺失，称为眼睑缺损。小如切迹状，大至包括全部眼睑。上睑缺损，因角膜失去 眼睑保护，易并发角膜炎，轻则溃汤形成，重则穿孔，影响视力。下睑缺损，主要症状为泪 溢，结膜呈慢性炎症改变，分泌物多。

　　2　眼睑的应用解剖

　　眼睑分上下两部分，分别称上下睑，其间为眼裂，眼裂边缘部为睑缘，厚约2mm，上下睑交 界处为内外眦。眼睑组织分为前后两叶，前叶由皮肤组织和肌层形成，后叶为睑板和结膜， 两层之间为肌下疏松组织。上睑皮肤细而薄，富于弹性，皮下组织血运丰富，易形成皱襞。 眼睑部闭合肌肉是眼轮匝肌;睑板是眼睑的支架，由极致密结缔组织构成，睑板有前后面、 内外端，游离缘和附着缘。睑板内外端分别借内外眦韧带固定于内外眦水平眶缘上。

　　3　眼睑缺损的分类

　　眼睑缺损分先天性和后天性两类，先天性缺损可发生在上、下睑，单侧或双侧，常伴有眦角 、泪道、眉等畸形或额骨和上颌骨缺损，视力正常或有障碍。后天性缺损[1]， 常由于外伤(如车祸、枪伤、咬伤等)，眼球由于往往同时遭到损伤。如果由于肿瘤切除，感 染所致，视力可以并无损害。两者相比，由于后天性缺损往往伴有组织错位愈和因素，致显 缺损大，局部皮肤软组织有瘢痕而且不甚完整，故修复难度更大。

　　4　眼睑缺损的修复

　　4.1　上睑缺损修复　Cullen-KW[2]曾于1 989年提出用岛状颞浅筋膜瓣和植皮Ⅰ期修复上睑1/2缺损的报告是一种单纯软组织缺损的修 复，术后皮瓣臃肿、色差大、活动性差。Yoshimura[3]于1991年报告修复因创伤 和炎症造成的兔眼，并设计颞颧部皮下组织瓣含有眼轮匝肌，通过狭长蒂旋转180°修复上 睑，术后获得良好功能和外观。Sanderi[4]于1992年提出眼睑修复理想结局应是 ：①能代替缺损的睑板-结膜结构和皮肤，保护眼球;②有一自然外形;③同时仅仅是最小 的供区缺损;④手术Ⅰ期完成，作者改进Micali[5]于1990年提出方法，将鼻翼切 取软骨-粘膜瓣设计成一轴型皮瓣，血供来源为眼动脉终末支鼻外侧动脉，通过皮下组织蒂 Ⅰ期修复上睑，表面植皮。此类方法优点：血运佳，不损伤眼睑其他部分，皮瓣薄。与此同 时Ducours[6]等也在考虑如何产生多余组织修复上睑全层缺损而保护内层，他们 设计内层粘膜瓣移位前进行即时扩张，并通过解剖学研究发现经过扩张的皮瓣血供和神经代 偿良好，此法外观良好，而且有活力的眼轮匝肌形成有动力的上睑。Breier-F[7] 报告一例着色性干皮病患者上睑基底细胞癌术后，全层上睑缺损，采用“三明治”法：即外 层用游离植皮(耳后非暴露区);中层用颞肌;内层和眼球接触用口腔粘膜[8]移植 。此类手术优点形成的皮瓣可活动，外观不臃肿，僵硬。同时他认为大面积缺损也可用下睑 合页皮瓣和桥式皮瓣等修复。

　　4.2　下睑的修复　对于下睑的修复方法和上睑类似，Ambroz ona[9]于1993年报告一例下睑巨大肿瘤切除后修复，并认为下睑修复可分为三类 ：①缺损为全睑70%，则用Mustard"s法：鼻中隔粘膜软骨代替睑结膜、睑板，用旋转颊部皮 瓣修复残缺皮肤;②对于95%眼睑缺损手术可分Ⅱ期：Ⅰ期手术转移上睑睑板结膜瓣加耳后 皮瓣，Ⅱ期再手术将下睑皮瓣作切开分离;③对于100%全层缺损，则用鼻中隔粘膜软骨瓣修 复睑板及结合膜，皮肤缺损则用桥式皮瓣上睑修复下睑。Papp-C[10]也提出如缺 损内侧1/4则直接缝合，如1/4～1/2缺损作推进式睑板结膜瓣修复，如果>1/2缺损则作软骨 粘膜和颞部皮瓣修复。这里需注意的是无论是上睑瓣修复下睑缺损或下睑瓣修复上睑缺损， 应慎重选择眼睑松弛的中老年人，以避免供睑缺损畸形，由于下睑组织本身缺乏支撑力。因 此所取宽度很难超过3mm[11]。

　　5　未来的发展趋势

　　5.1　材料的发展　对于眼睑缺损患者来说，如视力存在，再 造眼睑后层须有光滑柔软粘膜和睑板替代物。目前睑板替代物仍为鼻甲软骨，剩余结膜和睑 板，耳软骨和异体软骨材料。Weinstein[12]曾报告修复外眦和颞部缺损时，从 颧部取带状自体骨膜，缝合至残余睑板上，外层覆盖皮瓣，此类手术有一定并发症如睑外 翻，外眦角圆钝，眼睑有切迹等。后Jordan-DR[13～14]1994年提出用经过辐 射后异体主动脉壁再造睑板，同时用“眼睑分享术”即对侧的眼睑复合组织和全厚皮瓣Ⅰ期 重建眼睑，此类方法已经过动物实验研究并进入Ⅱ期临床，效果良好。在国内，戴晓秦 [15]用同种异体巩膜移植重建眼睑，共治疗患者10例，经3年随访，形态、动度满意 ，无排异反应。

　　此外，Mullner-K[16]与1995年提出用成软骨细胞作睑板替代物重建眼睑。作者 将牛软骨制备成软骨细胞片，厚约1.0mm，经β射线照射灭菌后固定于残余睑板和眦韧带， 外层覆盖皮瓣，此类方法移植物吸收少，炎性反应小，无需加压。为此Jordan-DR[1 7]建立同种异体睑板库，用于修复大面积睑板缺损，已作大量动物和临床研究。但我们 认为此类方法还需经过长期随访和后期功能评价。

　　5.2　功能的重建　对于眼睑尤其上睑修复需用粘膜、软骨、 肌肉、皮肤的复合组织，其目的是使眼睑有功能，保护角膜和视力。当组织覆盖同时应考虑 眼睑功能。如何调节眼睑至适当位置高度有时比纠正上睑下垂更加困难，原因：①眼睑较厚 ，很难作到耳两侧对称;②麻醉监测阻碍眼轮匝肌活动;③患者仰卧位时，眼睑重力中心 和站立时不同;④强烈灯光和镇静药有一定影响;⑤出血和肿胀往往导致判断失误，因此会 出现兔眼，角膜外露，或是纠正不足。

　　Collin和O"donnell[18]曾设计了一种缝合方法，在睑板缘作一排缝线，如果矫 枉过正可局部拆除松解，但如果矫正不足则不能进一步上提上睑提肌腱膜。后经Borman [19]改进用多排缝线，分二层缝合，术后第二天待肿胀消退后，在病房边进行调整， 先打第一排，如上睑纠正不足则打第二排。从临床效果看，起调节作用是第二排缝线，但需 强调的是，并不是所有缝线都必须打结。

　　总之 ，眼睑修复重建是一个系统工程，包括组织重建和功能修复。目前方法很多，效果各 有特点。但仍存在诸如如何修复内眦角;如何减少供区损伤;双侧上下睑同时受累的治 疗等问题。我们认为当前全层眼睑再造主要目的仍是使结膜囊能够闭合，以避免发生角膜炎 、角膜溃疡，保存视力或避免视力进一步丧失。眼球已受损无功能时，再造眼睑是为安装 义眼。随着组织工程的发展，相信今后眼睑的修复会有更大的突破。